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Tratado em vários outros posts, o direito do demitido e ou aposentado de manter o plano de saúde que tinha quando na ativa ainda repercute.

A lei (9.656/98) já tem seus 17 anos e ainda não superou os problemas da adolescência. Ainda não resta pacífico o meio e modo de exercer o direito e, em regra, nem mesmo o direito material ainda encontra águas mansas.

Em 1º de setembro deste ano (2015), o STJ emitiu o seguinte acórdão:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. TRABALHADOR APOSENTADO. MIGRAÇÃO PARA PLANO NOVO. EXTINÇÃO DO CONTRATO ANTERIOR. LEGALIDADE. REDESENHO DO MODELO DE CONTRIBUIÇÕES PÓS-PAGAMENTO E PRÉ-PAGAMENTO. AUMENTO DA BASE DE USUÁRIOS. UNIFICAÇÃO DE EMPREGADOS ATIVOS E INATIVOS. DILUIÇÃO DOS CUSTOS E DOS RISCOS. COBERTURA ASSISTENCIAL PRESERVADA. RAZOABILIDADE DAS ADAPTAÇÕES. EXCEÇÃO DA RUÍNA.

1. Discute-se se o aposentado e o empregado demitido sem justa causa, migrados para novo plano de saúde coletivo empresarial na modalidade pré-pagamento por faixa etária, mas sendo-lhes asseguradas as mesmas condições de cobertura assistencial da época em que estava em vigor o contrato de trabalho, têm direito de serem mantidos em plano de saúde coletivo extinto, possuidor de sistema de contribuições pós-pagamento, desde que arquem tanto com os custos que suportavam na atividade quanto com os que eram suportados pela empresa.

2. É garantido ao trabalhador demitido sem justa causa ou ao aposentado que contribuiu para o plano de saúde em decorrência do vínculo empregatício o direito de manutenção como beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral (arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998). Os valores de contribuição, todavia, poderão variar conforme as alterações promovidas no plano paradigma, sempre em paridade com os que a ex-empregadora tiver que custear. Precedente.

3. Por “mesmas condições de cobertura assistencial” entende-se mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos (art. 2º, II, da RN nº 279/2011 da ANS).

4. Mantidos a qualidade e o conteúdo de cobertura assistencial do plano de saúde, não há direito adquirido a modelo de custeio, podendo o estipulante e a operadora redesenharem o sistema para evitar o seu colapso (exceção da ruína), desde que não haja onerosidade excessiva ao consumidor ou a discriminação ao idoso.

5. Nos contratos cativos de longa duração, também chamados de relacionais, baseados na confiança, o rigorismo e a perenidade do vínculo existente entre as partes pode sofrer, excepcionalmente, algumas flexibilizações, a fim de evitar a  ruína do sistema e da empresa, devendo ser respeitados, em qualquer caso, a boa-fé, que é bilateral, e os deveres de lealdade, de solidariedade (interna e externa) e de cooperação recíprocos.

6. Não há ilegalidade na migração de inativo de plano de saúde se a recomposição da base de usuários (trabalhadores ativos, aposentados e demitidos sem justa causa) em um modelo único, na modalidade pré-pagamento por faixas etárias, foi medida necessária para se evitar a inexequibilidade do modelo antigo, ante os prejuízos crescentes, solucionando o problema do desequilíbrio contratual, observadas as mesmas condições de cobertura assistencial. Vedação da onerosidade excessiva tanto para o consumidor quanto para o fornecedor (art. 51, § 2º, do CDC). Função social do contrato e solidariedade intergeracional, trazendo o dever de todos para a viabilização do próprio contrato de assistência médica.

7. Não há como preservar indefinidamente a sistemática contratual original se verificada a exceção da ruína, sobretudo se comprovadas a ausência de má-fé, a razoabilidade das adaptações e a inexistência de vantagem exagerada de uma das partes em detrimento da outra, sendo premente a alteração do modelo de custeio do plano de saúde para manter o equilíbrio econômico-contratual e a sua continuidade, garantidas as mesmas condições de cobertura assistencial, nos termos dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998.

8. Recurso especial provido.

(STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.479.420 – SP (2014/0202026-8), RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Julgado em 1º de setembro de 2015).

[inteiro teor aqui] [relatório e voto] [no STJ]

Um breve resumo do caso e o entendimento que restou pacificado:

O cidadão, quando na ativa, tinha plano de saúde empresarial na modalidade pós-pago, ou seja, utilizava do plano de saúde e somente pagava a co-participação, sem mensalidade.

Contudo, a empresa e o operador de planos de saúde alteraram a sistemática, passando para a modalidade pré-pago, ou seja, com mensalidade.

O autor pleiteou, em razão do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, que fosse mantida em relação a ele, já aposentado, a mesma sistemática anterior.

Entendeu o STJ que não, a Lei obriga manter as mesmas garantias e coberturas de quando em atividade, contudo, como a alteração se deu em todo o plano de saúde (dos ativos, inativos e aposentados) de forma igualitária, entendeu o Tribunal da Cidadania que a medida não fere os princípios da já citada Lei, até porque não houve nenhuma distinção entre os empregados ativos e inativos, participando todos da mesma carteira.

A meu ver, entendo acertada a decisão do STJ. Não seria tolerável alteração que atingisse tão somente os inativos, a criação de planos diferenciados com preços diferentes. Contudo, alteração que a todos atinge, como medida de equilibrar e manter o acesso ao plano de saúde, entendo razoável.

Aliás, neste sentido, há julgados parecidos, no qual os autores buscavam se manter na antiga operadora, quando a empresa optou por trocar de prestador. Neste caso a justiça vem entendendo também lícita a troca de operadora, mantidas as demais condições.

É isso.

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